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Remplissez le formulaire ci-dessous pour créer le profil d’admission du patient.
1. INSEREZ LES DETAILS DU PATIENT
NOM & PRENOM DU PATIENT :
GENRE DU PATIENT :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE DU PATIENT :
TELEPHONE DU PATIENT :
EMAIL DU PATIENT :
PHOTO DU PATIENT :
2. INSEREZ LES DETAILS DE LA PERSONNE CONTACT
NOM & PRENOM DU CONTACT :
DATE DE NAISSANCE DU CONTACT :
TELEPHONE DU CONTACT :
GENRE DU CONTACT :
ADRESSE DU CONTACT :
LIEN AVEC LE PATIENT :
PHOTO DU CONTACT :
3. DETAILS DE LA PRISE EN CHARGE
MOTIF DE LA PRISE EN CHARGE :
MEDECIN TRAITANT :
HOPITAL TRAITANT :
FONCTION DU MT :
TEL - HOPITAL / MEDECIN TRAITANT :
DATE D'ARRIVEE A L'HOPITAL :
SIGNATURE DU PATIENT / CONTACT :
EFFACER
RETOURE ACCUEIL
TYPE DE PRISE EN CHARGE :
ADRESSE - HOPITAL TRAITANT :
ASSURANCE :
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